Статьи по медицинским темам
  • Регистрация
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Рейтинг 0.00 (0 Голоса)

Клінічні особливості та лікування хронічних захворювань гастродуоденальної зони у дітей

 

Клинические особенности и лечение хронических заболеваний гастродуоденальной зоны у детей.

Резюме. Хронические заболевания гастродуоденальной зоны (ГДЗ) у детей часто сопровождаются «неспецифическими» жалобами, которые удерживаются длительное время и могут существенно ухудшать качество жизни пациентов. Целью данного исследования является повышение эффективности использования комбинированного фитопрепарата гастритол в комплексной терапии заболеваний ГДЗ у детей. Результаты исследования. У детей с патологией ГДЗ, кроме болевого и диспептического синдромов, наблюдаются функциональные нарушения вегетативной нервной системы, в большинстве случаев преобладала активность парасимпатического отдела. Астенический синдром наблюдали у 78,4 % детей, степень тяжести астении коррелировала с выраженностью тревожности. Эффективность лечения была выше в группе детей, которая в комплексе терапии получала гастритол. При контроле через 1 месяц в этой группе не наблюдали «возврата клиники».

Ключевые слова: хронические заболевания гастродуоденальной зоны, дети, астено-вегетативный синдром, фитотерапия.

Clinical peculiarities and treatment of chronic diseases of gastroduodenal area in children.

Summary. Chronic diseases of gastroduodenal area (GDA) in children often are accompanied by “nonspecific” complaints, which disturb patients for a long period of time and change for the worse the quality of life. Present study was aimed with analyzing of the efficiency of the treatment of GDA diseases in children by implication of phytogenous medication gastritol into therapy. Studies revealed dysfunction of vegetative nervous system, besides abdominal pain and dyspeptic syndrome. Parasympatic nervous system was predominant in most cases. Asthenic syndrome was determined in 78,4 % children, severity of asthenia was correlated with the severity of anxiety. Efficiency of therapy was greater in group of children, who were treated by gastritol, and thereafter (1 mo) there were no recurrent manifestation.

Key words: chronic diseases of gastroduodenal area, children, astheno-vegetative syndrome, phytotherapy.

У структурі патології дитячого віку захворювання гастродуоденальної зони (ГДЗ) займають одне з перших місць. Серед усіх хвороб органів травлення їх частка складає 70 – 75 %. На сьогоднішній день ця група захворювань представляє серйозну проблему клінічної педіатрії з огляду на високий рівень захворюваності (220 – 280 : 1000 дитячого населення, у великих містах – до 300 : 1000), омолодження даної патології (виразкова хвороба часто маніфестує у 7 – 9-річному віці, ерозивні захворювання ГДЗ – навіть у 3 – 5-річному), важкий перебіг, часте рецидивування, нетипові клінічні прояви (безсимптомний перебіг, відсутність характерної сезонності загострень), збільшення частоти ускладнень (20 – 25 % загострень виразкової хвороби у дітей протікає з кровотечею), відсутність бажаного ефекту від лікування [2, 3, 5].

Захворювання ГДЗ, крім специфічних клінічних проявів (больового та диспептичного синдромів), часто супроводжуються “неспецифічними” скаргами – на втому, болі голови, у ділянці серця, у суглобах, погіршення самопочуття на зміну погоди, відчуття серцебиття, утруднене дихання, порушення сну та інші (синдром астенії та вегетативної дисфункції). Традиційна терапія, яка призначається при виразковій хворобі, гастродуоденіті (блокатори протонної помпи, Н2-блокатори, антибактеріальні препарати, антациди, прокінетики), приводить до редукції больового та диспептичного синдромів протягом 2 – 5 днів. Проте ознаки астено-вегетативного синдрому залишаються на тривалий час, часто навіть домінують у скаргах, суттєво погіршуючи якість життя пацієнтів. Тому включення у схеми лікування середників, дія яких спрямована на корекцію цього синдрому, важлива для досягнення вищої ефективності терапії.

Останнім часом значно розширилися можливості застосування комплексних препаратів рослинного походження у лікуванні захворювань органів травлення у дітей. Завдяки одночасному впливу на різні ланки патогенезу захворювань такі препарати виявляють високу ефективність, добре переносяться, при цьому крайньо рідко викликають побічні ефекти.

Метою дослідження є підвищення ефективності лікування хронічних захворювань ГДЗ у дітей на ґрунті вивчення їх перебігу та впровадження у схеми лікування комплексного фітопрепарату „Гастритол”.

Дизайн дослідження. Обстежено 51 дитину віком від 6 до 12 років, які проходили лікування у відділі старшого дитинства Львівської обласної дитячої клінічної лікарні „ОХМАТДИТ” (ЛОДКЛ) з приводу патології ГДЗ. Відбір пацієнтів в основну групу (30 дітей) проводився відкритим когортним методом. Критерями включення дитини у дослідження були діагностоване захворювання шлунка чи дванадцятипалої кишки у дитини віком 6 – 12 років, інформована згода батьків на участь у дослідженні, відсутність у дитини хронічних супутніх захворювань. Усі діти з цієї групи отримували нозоспецифічну медикаментозну терапію з включенням гастритолу. Критеріями виключення були відмова батьків від участі у дослідженні, вік дитини до 6 або понад 12 років, наявність у дитини захворювань, що можуть завідомо бути протипоказами до призначення гастритолу (наприклад, гіперчутливість до складників препарату).

Контрольну групу склала 21 дитина віком 6 – 12 років з патологією ГДЗ, які отримували лікування за загальноприйнятими протоколами.

Обстеження дітей обох груп включало загальноприйняті при патології ГДЗ клініко-анамнестичні, лабораторні та інструментальні методи дослідження (фіброезофагогастро­дуоденоскопія, рН-метрія, інфікованість Нр морфологічним методом та інші).

Стан вегетативної нервової системи оцінювали за диференційно-діагностичними таблицями Вейна О. М. з використанням варіабельності серцевого ритму (варіаційної пульсометрії), кліно-ортостатичної проби. Астенічний синдром оцінювали за розробленою нами картою, до якої увійшли найчастіші скарги астенічного спектру, що оцінювалися за принципом „відсутній” – „наявний” (0 – 1). Рівень тривожності вивчали за опитувальником СМАS (шкала явної тривожності).

Обстежені нами діти з основної групи отримували гастритол по 10 – 20 крапель 3 рази на день з 1 – 2 столовими ложками води перед їжею. Тривалість курсу лікування – 1 місяць.

До складу багатокомпонентного фітопрепарату гастритол входять трава перстачу гусячого, ромашки лікарської, корінь солодки, трава звіробою звичайного, полину гіркого, кардобенедикту та корінь дягелю. Форма випуску – краплі для перорального застосування. У попередніх дослідженнях препарат виявив спазмолітичну, знеболюючу, протизапальну, вітрогінну, жовчогінну, парасимпатиколітичну, помірний антидепресивний дію. Попередньо препарат не застосовували у дітей до 12 років через те, що він містить спирт. З цим пов’язана відсутність достатнього досвіду застосування цього препарату у молодших дітей.

Крім цього, ще 30 дітям, які не потребували стаціонарного обстеження та лікування, у яких діагностовано невиразкову диспепсію, призначали гастритол як монотерапію з повторним оглядом через 3 – 5 днів та контролем через 1 місяць.

Результати дослідження та їх обговорення. Проведені дослідження показали, що протягом року у консультативну поліклініку Львівської обласної дитячої клінічної лікарні дитячий відділ „ОХМАТДИТ” звернулося 1426 дітей зі скаргами з боку травної системи. З них було госпіталізовано 131 дитину віком 6 – 12 років з хронічною патологією ГДЗ, приблизно однакову кількість хлопчиків – 63 (48,1 %) і дівчаток – 68 (51,9 %). Середня тривалість захворювання коливалась у межах 1 – 5 років. Спадкову схильність до патології ГДЗ тільки по материнській лінії виявлено у 13 дітей (25,5 %), тільки по батьківській лінії – у 5 дітей (9,8 %). Обтяжений спадковий анамнез з боку обох батьків був у 5 родинах (9,8%). Характерна сезонність загострень весна – осінь спостерігалася лише у 6 дітей (11,8 %). Слід зазначити, що у 15 дітей (29,4 %) загострення спостерігалися на початку осені, що можна пов’язати з початком навчального року. Саме серед цих дітей переважали учні молодших класів.

Під час первинного огляду дитини на основі анамнезу та клінічних проявів захворювання ми проводили диференційну діагностику функціональних змін та проявів органічного захворювання ГДЗ. Для диференціювання функціональної диспепсії з можливими органічними захворюваннями травного тракту використовували так звані “тривожні” симптоми, виявлення хоча б одного з яких ставало підставою до поглибленого обстеження дитини (рисунок 1). До „тривожних” симптомів віднесено:

·  чітко локалізований біль

·  стійке багаторазове блювання

·  блювання з кров’ю

·  кров у калі, мелена

·  втрата маси тіла, відставання у фізичному розвитку

·  анемія

·  відмова від їжі

·  болі за грудиною, болі при ковтанні

·  обтяжена спадковість

При відсутності цих симптомів діагностували невиразкову диспепсію (НД) та призначали дитині лікування в амбулаторних умовах, подальша тактика якого залежала від його ефективності та даних повторного огляду чи консультації. При невиразковій диспепсії медикаментозна терапія включала кілька груп препаратів і залежала від варіанту НД:

·  Виразкоподібний варіант

-  антациди

-  і / або Н2-блокатор

·  Дискінетичний варіант

-  прокінетик

·  Невизначений варіант

-  прокінетик

-  антациди

При будь-якому варіанті – фітотерапія.

Антациди призначали з розрахунку 0,5 мл / кг через 1 годину після їжі та перед сном. Найчастіше застосовували антациди, які складаються з гідроксиду алюмінію і магнію або карбонату кальцію. Частина з них містить також поверхнево активну речовину симетикон, що забезпечує обволікаючий ефект. Через необхідність частого та пов’язаного з їдою прийому, дотримання режиму лікування стає проблематичним. В основному антациди застосовували як додатковий засіб для полегшення симптоматики у перші дні захворювання, при вираженому больовому синдромі або для емпіричного лікування слабо виражених проявів диспепсії.

Серед антисекреторних середників частіше застосовували блокатори Н2-рецепторів (ранітидин, фамотидин, квамател). Ці препарати є високо селективними, зворотними, конкурентними антагоністами дії гістаміну на Н2-рецептори. Блокатори протонної помпи (омепразол, ланзопразол) – незворотні інгібітори ферменту Н+/К+-АТФ-ази, яка міститься лише у парієтальних клітинах, є потужними інгібіторами кислотоутворення і застосовувалися нами лише при ерозивних та виразкових змінах слизової та у рамках антигелікобактерної терапії.

Прокінетики як монотерапію призначали при дискінетичному варіанті НД, перевагу надавали домперидону, оскільки метоклопрамід може викликати побічні ефекти з боку ЦНС.

При повторному огляді виявлено, що симптоми диспепсії суттєво зменшувалися або зникали на 3 – 4 день, тобто у ті самі терміни, що й при проведенні загальноприйнятої терапії НД. Лише трьом дітям (10,0 %) з цієї групи додатково призначено антациди коротким курсом, одній дитині (3,3 %) – антациди та прокінетики. При контролі через 1 місяць повернення клінічних проявів НД спостерігали у одної дитини.

Якщо при первинному огляді виявлено хоча б один з „тривожних” симптомів або при відсутності достатнього ефекту від лікування, дитині призначалося повне обстеження.

Аналізуючи клінічну картину хронічних захворювань ГДЗ у дітей, ми виявили, що больовий синдром спостерігався у 49 з 51 обстежених нами дітей (96,1 %), у 46 (90,2 %) він був пов’язаний з прийомом їжі. Скарги диспептичного характеру виникали у всіх дітей, рідше (у 14 дітей – 27,5 %) спостерігалися прояви кишкової диспепсії. Синдром астенії при поступленні спостерігали у 40 дітей (78,4 %), болі голови – у 31 (60,8 %), болі в ділянці серця – у 22 (43,1 %), знижений настрій – у 17 (33,3 %), порушення сну – у 14 дітей (27,5 %).

Серед обстежених нами дітей при фіброезофагогастродуоденоскопії (ФЕГДС) деструктивні зміни слизової оболонки виявлено у 12 дітей (8 з основної і 4 з контрольної групи), що склало 23,5 %. Кислотоутворююча функція була підвищеною у переважаючої більшості пацієнтів – 42, що склало 82,4 %. При цьому лише у 25,5 % дітей була збереженою кислотонейтралізуюча функція. Інфікування слизової оболонки шлунку Нр виявлено у 19 дітей (37,3 %). Лікування гелікобактер-асоційованих захворювань ГДЗ у дітей проводили з застосуванням одної зі схем антигелікобактерної терапії першої лінії (найчастіше застосовували поєднання амоксициліну, кларитроміцину та омепразолу). Оскільки антигелікобактерна терапія пов’язана з цілим рядом побічних ефектів, призначення її виправдане лише при підтвердженій гелікобактерній природі захворювання. За даними літератури при застосуванні сучасних схем квадротерапії побічні ефекти зустрічаються у 30 – 63% випадків [4, 7]. З 19 дітей, що отримували антигелікобактерна терапію, побічні ефекти у вигляді нудоти, блювання спостерігали у 8 (42,1 %), короткочасної діареї – у 5 дітей (26,3 %). У 2 випадках (10,5 %) побічні ефекти стали причиною переривання терапії.

Дослідження початкового вегетативного тонусу (ПВТ) виявило, що в обох групах переважали діти з проявами парасимпатикотонії. За даними варіабельності серцевого ритму (ВСР) і серед дітей основної, і контрольної групи найчастіше спостерігалася помірна ваготонія (63,3 % і 61,9 % відповідно). При проведенні кліноортостатичної проби приблизно у третини дітей з обох груп спостерігали нормальний варіант вегетативного забезпечення функцій (36,7 % в основній групі і 38,1 % у контрольній), асимпатикотонічний варіант у 40,0 % та 38,8 % дітей, гіпердіастолічний – у 23,3 % та 23,8 % відповідно.

Отже, за наведеними вище показниками обидві групи були практично рівноцінними, однак динаміка основних синдромів у процесі лікування відрізнялася у основній та контрольній групах.

Больовий та диспептичний синдроми минали в обох групах практично одночасно – у середньому на 4 – 5 день (у групі з застосуванням гастритолу в середньому на 1 добу швидше), тоді як скарги астенічного спектру при застосуванні гастритолу зменшувалися значно швидше (рисунок 2). Якщо у групі, що отримувала гастритол, ступінь вираженості астенічного синдрому мав чітку тенденцію до зниження протягом місяця спостереження, у контрольній групі він залишався високим і при контрольному обстеженні через 1 місяць несуттєво (р < 0,1).

Рисунок 2. Динаміка проявів астенічного синдрому.

При поступленні рівень тривожності перевищував середні для віку показники в обох групах (таблиця 1). Зниження рівня тривожності спостерігали протягом 10 днів перебування у стаціонарі в обох групах, однак лише в основній воно було достовірним. Аналізуючи відповіді на окремі запитання опитувальника CMAS, ми виявили, що тенденція до зниження тривоги спочатку відбувається за рахунок негативних відповідей на запитання, які стосуються розладів соматичного здоров’я і пов’язана, очевидно, з покращенням стану дитини. При цьому відповіді на запитання, що відображають тривогу як стійкий утвір, залишалися в основному позитивними. При контролі через 1 місяць рівень тривожності знизився в обох групах, в основній досяг верхньої межі норми, у контрольній перевищував її. Крім цього при огляді через місяць виявлено, що у дітей, які приймали гастритол, було відсутнім „повернення клініки” (больового та диспептичного синдромів), у контрольній групі, пацієнти з якої отримували курс фітотерапії відварами трав, приготованих вдома, повторне загострення протягом місяця спостерігали у 2 дітей (9,5 %).

Таблиця 1

Динаміка рівня тривожності у дітей з хронічною патологією ГДЗ

Час обстеження

Група

При

поступленні

10 день

1 місяць

Основна

22,23 ± 3,02

18,37 ± 2,94*

16,17 ± 2,71*

Контрольна

22,05 ± 3,19

20,07 ± 2,77**

18,87 ± 2,85**

* р < 0,05 порівняно з попереднім обстеженням

** р < 0,05 порівняно з основною групою

Що стосується показників вегетативного гомеостазу, у більшості випадків ми спостерігали нормалізуючий вплив гастритолу. При вивчені ПВТ в основній групі на 10-ий день лікування виявлено переважання дітей з ейтонією, у контрольній кількість пацієнтів з ваготонією зменшилось, однак вони залишилися у більшості. За даними ВСР вегетативна рівновага спостерігалася у 18 дітей (60,0 %), що отримували гастритол у комплексі терапії та у 10 дітей (47,6 %), які лікувалися за загальноприйнятою схемою. Результат аналізу КОП показали, що в обох групах після курсу лікування переважали діти з нормальним варіантом вегетативного забезпечення функцій (56,7 % і основній групі і 52,4 % у контрольній), асимпатикотонічний варіант виявлено у третини дітей з обох груп (по 33,3 %). Значно зменшилась кількість дітей з гіпердіастолічним варіантом ВЗФ – до 10,0 % дітей у групі, що отримувала гастритол та 14,3 % у контрольній групі. За даними літератури саме цей варіант порушення ВЗФ свідчить про значне порушення адаптивних процесів в організмі [1,6].

Нами виявлено статистично достовірний позитивний корелятивний зв’язок між ступенем тривожності та важкістю астенічного синдрому (r = 0,988; p = 0,01). Високий ступінь тривожності у пацієнтів з хронічними захворюваннями ГДЗ приводить, очевидно, до вичерпання адаптивних можливостей організму дитини, до появи та прогресування симптомів астенії. Постійне відчуття втоми, у свою чергу, сприяє підвищенню рівня тривоги через затруднення у навчанні, контактах з ровесниками. Довготривалий стан тривоги може спричинити розлади з боку ВНС, що приводять до розширення спектру соматичних скарг (болі голови, у ділянці серця, головокружіння, підвищена пітливість та інше), які також можуть бути причиною наростання рівня тривоги. Утворення подібних „замкнених кіл” у значній мірі утруднює лікування пацієнтів з патології ГДЗ, сприяючи хронізації процесу, феномену „повернення клініки”. Саме тому важливим є включення до базисних схем лікування хронічної патології ГДЗ препаратів, які за рахунок різноспрямованої дії здатні діяти у різних точках патогенетичного ланцюга.

Доведена у наших дослідженнях ефективність включення гастритолу у схеми лікування хронічних захворювань ГДЗ у дітей пов’язана на нашу думку з цілим рядом факторів:

•  Одночасна дія на різні ланки патогенезу та різні симптоми захворювання

•  Доведена у клінічних дослідженнях ефективність кожного складника препарату та їх синергічна дія

•  Оптимальні умови приготування екстрактів

•  Відсутність побічної дії

•  Висока ступінь довіри до фітопрепаратів у суспільстві.

Висновки

У дітей з хронічними захворюваннями гастродуоденальної зони спостерігаються порушення функціонального стану вегетативної нервової системи, у більшості випадків переважає активність парасимпатичного відділу. Захворювання верхніх відділів травного каналу у дітей супроводжуються вираженим астенічним синдромом, ступінь важкості якого перебуває у позитивному корелятивному зв’язку з рівнем тривожності. Гастритол є безпечним та ефективним препаратом для лікування хронічних захворювань ГДЗ у дітей. Гастритол може бути використаний у якості монотерапії у дітей з невиразковою диспепсією. На фоні базисної терапії органічних захворювань ГДЗ гастритол сприяє усуненню астено-вегетативного, больового та диспептичного синдромів. Призначення гастритолу у періоді ремісії запобігає повторній появі клінічних симптомів, перш за все скарг астенічного спектру.

Список літератури

1.  Белоконь Н. А., Кубергер М. Б. Болезни сердца и сосудов у детей / Руководство для врачей в 2-х томах. – М: Медицина, 1997.

2.  Белоусов Ю. В., Павленко Н. В. Язвенная болезнь у детей: проблемы и перспективы // Междунар. мед. журн., 2003. – №1. – С. 35 – 38.

3.  Детская гастроэнтерология (избранные главы) / под ред. Баранова А. А., Клеманской Е. В., Римарчук Г. В. М: Медицина, 2002. – С. 232 – 252.

4.  Маев И. В., Вьючнова Е. С. Побочные действия современной антихеликобактерной терапии // Клин. мед., 2002 – № 6. – С. 7 – 12.

5.  Мельникова И. Ю., Новиова В. П. Эрозивно-язвенное состояние у детей // Экспер. и клин. гастроентерология. – 2005, № 1. – С. 72 – 76.

6.  Ніколаєва О. В. Функція вегетативної нервової системи у дітей з хронічними захворюваннями гастродуоденальної зони // Сучасна гастроентерологія. – 2003, № 4. – С. 39 – 43.

7.  Do some patients with Helicobacter pylori infection benefit from an to 2 weeks of a proton pump inhibitor - based triple eradication therapy? / Manconi G., Parente F., Russo A. Et al. // Am. J. Gastroenterol. – 2001, Vol. 96. – 359 – 366.

 

Гнатейко О. З.*, Личковська О. Л. **, Семен В. Д.,*** Кулачковська І. Ю. **,

Мандибур М. Д.***

*Інститут спадкової патології АМН України, м. Львів

**Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького

***Львівська обласна дитяча клінічна лікарня „Охматдит”

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить